2025-02-15 15:25:32 | 来源: 互联网整理
大家好，我是一名肾内科医师。大家有所不知，近年来我国的糖尿病发病率其实一直都是在向上增长。这与经济的发展、生活方式的西方化、人口老龄化、肥胖率都有很大关系。相关数据显示，2015年我国成人糖尿病病人数量已达到1.096亿，高居世界第一。有流行病学调查分析指出，我国约60%的糖尿病病人未被诊断，糖尿病这一诊断名词虽然很多人都听过，但是具体关于糖尿病等慢性病相关的疾病科普却远远滞后。所以国家卫健委也一直在倡导“健康中国行”的主题活动，旨在让糖尿病患者可以更好、更早、更正规的接受疾病治疗。今天我就来和大家唠唠糖尿病用药的那些事。
●笔者虽然从事的是肾内科，但是我告诉大家肾内科医师是半个内分泌医生你们还别不信，因为糖尿病有一个重大的并发症就是糖尿病肾病，所以不少因糖尿病的原因出现肾功能问题后都会在我们科室随访、治疗。我通过接触这些糖尿病患者后发现，有些患者、患者家属至今仍被糖尿病的一些谣言所左右。
●前两天我们科收治了一位糖尿病肾病的老太太，她出现肌酐、蛋白尿已经有2年了。这次来住院的原因是肌酐比去年复查时高了100多，血糖也控制的非常不好。岂知老太太以及他老伴并没有当回事，经常查完房就不见人了，血糖也测不到折腾了好几天。根据她具体疾病情况及血糖水平，决定家用胰岛素治疗。这一说，老太太和她老伴情绪非常的激动，
●其实糖尿病并不是这几十年才有的，在古代，我们的传统医学将它归属于“消渴”症的范畴。这在我国公元前2世纪《黄帝内经》已有论述。在现代医学的观点中，认为它是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，根源在于胰岛素分泌和/或利用缺陷所导致的。糖尿病可划分为1型糖尿病、2型糖尿病，其中1型糖尿病在亚洲较为少见。所以我国大部分的糖尿病患者都是以“2型糖尿病”为主，可占到95%及以上。
●结合我上面谈到的这个病例，如果处于糖尿病前期（空腹血糖受损、糖耐量异常）时，可以通过饮食、运动疗法调理。如血糖仍控制欠佳，则需根据胰岛素分泌、利用情况、血糖水平加用适合其服用的降糖药物。但是请注意，口服药物虽然是糖尿病比较优先的选择，但是罹患糖尿病后疾病其实一直还在进展，它将会出现各种并发症，所以治疗方式、治疗药物都需随着疾病的病程、并发症情况动态的调整。
●1型糖尿病病人的胰岛素分泌其实是一个完全缺乏或严重缺乏的特点，他们的胰岛功能都很差，所以分泌的胰岛素是非常少的甚至没有。而2型糖尿病它又稍有不同，它是一种进展性的疾病，早期可表现为β细胞对葡萄糖的刺激反应延迟，容易出现餐后血糖升高以及下一餐前出现低血糖。
●随着疾病向前发展，β细胞的功能还会进一步恶化，这时候糖尿病病人有功能的β细胞数量也随之减少。就可表现为胰岛素分泌严重不足，空腹以及餐后血糖均升高，而我们一日三餐都在吃东西，没有胰岛素来控制血糖那是肯定不行的，所以此时病人就需要借助外源性胰岛素补充或替代治疗。
●在这我告诉大家，如果是1型糖尿病，那在刚发病的时候就要使用胰岛素（根据它的疾病特点所决定，不理解可以看看上面我对1型糖尿病原理的介绍），而且需要终生使用胰岛素替代治疗。如果是2型糖尿病的病人，在生活方式、口服降糖药物联合治疗的基础上如果血糖还是不达标，那就要考虑口服降糖药物和胰岛素联合治疗的方案了。
●很多病人不了解这个疾病，他们只是把血糖值当做一个单纯的“数值”，我只能说可怕！为什么我这么说？因为当人体处于异常的血糖值时，高血糖的毒性作用将会损害你的胰岛功能，导致胰岛素抵抗、β细胞进一步恶化，还会损害我们的血管内皮系统。引起动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化又是 高血压、脑梗死、脑出血、冠心病、心肌梗死、糖尿病肾病、视网膜病变等并发症的高危因素或直接诱因。
●根据指南推荐，当糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时；口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制时；出现如糖尿病肾病、糖尿病足、冠心病、脑血管病时都是使用胰岛素治疗的指征。现在回到我上面讲的这个病例来看，老太太已经出现了肾脏并发症，而且肌酐也呈进行性升高，在口服降糖药物血糖仍不达标的情况下（出现糖尿病肾病后有不少肾毒性的降糖药物都不适合使用），其实已经有了胰岛素治疗的绝对指征。
●这时候有朋友可能会说，我到了这个地步，但就是不用胰岛素，那会有什么后果呢？我只能说不尊重自然规律那吃亏的必然是自己，关于高血糖对人体的毒性作用我上面已经和大家谈到，这些都是潜移默化的，终有一天会从量变到达质变，然后彻底爆发。某一天突然倒地不醒了，那可能就是出现了糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等急性并发症。
错，这是一个大大的“谣言”。很多人可能会说，胰岛素用了就再也脱离不了了，在这我告诉大家，这不是胰岛素这个药物导致的，这是你的疾病所决定的，你的疾病已经到了用这个药的地步，生老病死本来就是自然规律，故糖尿病亦是如此，它不可能一直原地踏步，它是会随着患病时间逐渐进展的，所以所谓的“依赖胰岛素”其实是一 种某些谣言“偷换概念”的说法。
●确实，近年来有多个品种的胰岛素都投入市场。像短效胰岛素比较常见的有门冬胰岛素注射液、赖脯胰岛素注射液；预混胰岛素如门冬胰岛素30，、赖脯胰岛素25等；长效胰岛素如甘精胰岛素、地特胰岛素等。关于胰岛素起始治疗的方式，可划分为基础胰岛素方案、预混胰岛素方案两大类，如下：
●基础胰岛素方案
基础胰岛素包括中效人胰岛素、长效胰岛素类似物，如果仅仅是使用基础胰岛素治疗时，可以保留原有的口服降糖药物，无需停用胰岛素促泌剂；如果这样治疗3个月后空腹血糖控制的可以，但是糖化血红蛋白不达标（可以看近3个月你的血糖控制的如何），那就需要考虑调整胰岛素治疗方案。所以总结起来这种治疗方案一简单方便容易被病人接受，二来发生严重低血糖的危险性偏低，而且剂量调整起来简单，体重增长的比率也比较低。
●预混胰岛素方案
主要包括预混人胰岛素、预混胰岛素类似物，这种方案需根据病人的血糖水平，选择每天1-2次的注射方案。如果使用的是每天2次的注射方案时需停用胰岛素促泌剂，这种方案一来容易学习，二来比多次皮射方案注射次数要少，而且比较容易控制餐后血糖，只能说各有千秋。关于药物的起始剂量、调整时剂量的增减由于需根据病人具体情况而定，所以这里我不再一一分析。
我国的糖尿病虽然患者人数众多，但是疾病真正的普及、知晓率还远远不够。所以我还那句话，科学、理性的认识糖尿病很重要，由于医学是一门特殊的学科，在门诊或者住院时医生又没有太多的时间一个个的和病人详细的交待清楚，所以不少病人对于糖尿病也是一知半解。基于此，有些病人可能就会因自己的主观性而对疾病产生错误的认识或者误信谣言，所以今天我也是特意查阅了不少资料，结合自己的临床经验写下这篇文章，让我们一起携手让谣言无处遁形！
注：本文不构成医学治疗建议，也不具备医疗指导意见，仅为健康科普所用。由于临床经验有限，时间仓促，难免可能有遗漏、错误之处，还望大家及时指出。如仍有疑问，欢迎评论区留言、互动、交流，如果有帮助，欢迎点赞、转发、收藏，如果喜欢我的创作内容，欢迎关注我，每天都会为大家分享健康知识，谢谢大家的耐心阅读，我们下期再见。
参考：
1、葛俊波，徐永健，王辰.内科学.第9版，P725-748.
2、中国医生协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识.中国糖尿病杂志，2013，21（10）：865-870.
“无针注射器注射胰岛素能够给糖尿病患者带来更好的注射感受和治疗效果。”6月27日，北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授公布了一项世界最大规模的无针注射胰岛素与有针注射胰岛素的比对研究结果。
为了解无针注射胰岛素与有针注射胰岛素哪个效果更好，全国10家三甲医院参与，入组患者427例，开始跨度112天的测试研究。纪立农表示，传统有针胰岛素注射方式对患者心理造成一定影响，一些患者因恐针或惧怕疼痛而不愿意接受胰岛素治疗，或不按医嘱按时注射，导致并发症发生的几率增加。
无针注射就是利用压力射流的原理来完成药液的皮射。它可以通过无针注射器内部的压力装置产生的压力，推动药管中的药液经过微孔形成药液柱，使药液瞬间穿透人体表皮到达皮下，药液在皮下呈弥散状被吸收。这种方式对神经末梢的刺激很小，一般不像有针注射器那样有明显的刺痛感。
纪立农教授的研究结果显示：与有针注射胰岛素相比，无针注射胰岛素治疗组的糖化血红蛋白下降幅度非劣效于有针胰岛素治疗组，并且具有统计学优效和临床优效；与胰岛素笔注射相比，胰岛素使用剂量更少，低血糖发生率与胰岛素笔注射无差异；无针注射胰岛素患者疼痛感更低，注射部位不良反应如划伤、硬结发生率显著降低，且患者满意度更高，有助于提高患者治疗依从性。
今天我们来聊一聊糖尿病的药物治疗，当糖尿病患者通过饮食和运动治疗血糖不能达标的时候，就应该及时使用糖尿病的药物治疗。
糖尿病的药物治疗包括口服降糖药和注射制剂两大类。今天我们主要聊一下口服降糖药。
一、促胰岛素分泌剂，包括磺脲类和格列奈类
作用机制
磺脲类药物主要是通过刺激的β细胞分泌胰岛素从而达到降糖的作用。这类药物的降糖作用比较强，可以使糖化血红蛋白下降1%-2% 。
磺脲类药物
禁忌症
包括有1型糖尿病、严重并发症或者β细胞功能比较差的2型糖尿病、儿童糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、围手术期全腺切除或严重的过敏反应，像这种情况是不能使用的。
不良反应
最常见的是低血糖反应、体重增加、过敏反应、消化道不适，有时候可能还对心血管系统有不利的影响。
所以在临床上使用的时候，磺脲类药物我们一般是从小剂量开始。早餐前半小时服用，而且逐渐增加剂量，就可以避免低血糖的发生。而且磺脲类药物有缓释片或者控释片制剂，每天服用一次就可以。
格列奈类药物
作用机制
这类药物是非磺脲类促胰岛素分泌剂，格列奈类药物也是作用于胰岛的β细胞，但是与磺脲类的作用位点不同，它主要通过刺激胰岛素的早期分泌，而降低餐后血糖，这类药物吸收快、起效快、作用时间短，可以在餐前或餐时即可服用，可以使糖化血红蛋白下降0.3%-1.5%。
禁忌症
格列奈类药物的禁忌症与磺脲类是相同的。
不良反应
主要是低血糖和体重增加，但是比磺脲类药物轻一些，它的适应症主要是2型糖尿病，餐后血糖升高的患者，或者以餐后高血糖为主的老年人。在临床上我们常用的格列奈类药物有瑞格列奈、格列奈和米格列奈。
二、双胍类药物
双胍类药物大家都比较熟悉，在临床上应用也是比较广泛的。双胍类药物是2型糖尿病患者的一线用药，也是联合用药的基础。
作用机制
双胍类的药物是抑制葡萄糖肝酶的输出，同时可以增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，而且还可以改善血脂谱，增加纤溶系统的活性，降低血小板聚集，它不会增加体重。
二甲双胍可以使糖化血红蛋白下降1%-2%，在临床上二甲双胍是2型糖尿病的一线用药，1型糖尿病患者在胰岛素的基础上也可以联用二甲双胍，还可以减少胰岛素的剂量，改善血糖的波动。
禁忌症
二甲双胍的应用是非常广泛的，但是有一些特殊情况下是不能使用的，如肝肾功能不全、缺氧、高热，1型糖尿病不能单独使用。
2型糖尿病合并严重的急性代谢紊乱，如感染、应激、外伤、手术、孕妇或哺乳期妇女，或者酗酒者，以及使用二甲双胍以后出现过敏或者严重不良反应的人群，是不能使用二甲双胍的。
不良反应
最常见的是胃肠道反应，从小剂量开始，逐渐增加可以避免；其次是皮肤过敏、乳酸酸中毒。还有一点，二甲双胍单独使用的时候一般不会引起低血糖，但是它与促泌剂或者胰岛素联用的时候，会出现低血糖。二甲双胍长期使用可引起维生素b12的缺乏，所以我们要监测及时补充。
注意：
在临床应用中，高龄其实并不是二甲双胍的禁忌症，我们主要看肾小球的滤过率，肾小球滤过率>60mL/min的时候，二甲双胍是正常使用的，肾小球滤过率在45-60mL/min，二甲双胍是要减量的。二甲双胍全天剂量500~1500mg，可以分2~3次口服，最大剂量一般不超过2g。
注意事项
现在我们在临床检查中使用碘造影剂的时候越来越多，在这种情况下，我们要看肾小球滤过率。如果肾小球滤过率大于60mL/min的时候，在检查前停用二甲双胍就可以了。如果肾小球滤过率40-60mL/min的时候，我们要在检查前48小时停用二甲双胍，所有的患者在做完碘造影剂检查后48小时，必须复查肾功能，如果肾功能没有恶化才可以继续使用二甲双胍。
三、阿尔法糖苷酶抑制剂
作用机制
第三大口服降糖药是阿尔法糖苷酶抑制剂，这一类药物主要是通过延缓碳水化合物在肠道的吸收从而降低餐后血糖。这类药物肠道吸收比较少，没有全身的毒性反应，糖化血红蛋白的下降可以达到0.5%-0.8%。
禁忌症
阿糖苷酶抑制剂主要适用于以进食碳水化合物为主的人群，主要降低的是餐后高血糖，它可以单独使用，也可以与其它口服降糖药物联用。
1型糖尿病患者在胰岛素的基础上也可以联用糖苷酶抑制剂来降低餐后血糖。糖苷酶抑制剂在肝肾功能不全的时候是要慎用的。如果是胃肠道功能紊乱、孕妇、哺乳期妇女或者儿童糖尿病则不能使用。
不良反应
糖苷酶抑制剂这类药物应该与第一口食物同时服用。不良反应主要是胃肠道反应，如腹泻、排气增多、腹胀等。从小剂量开始逐渐增加剂量，就可以减少胃肠道反应。
糖苷酶抑制剂单独使用的时候是不会出现低血糖的，但它与促泌剂胰岛素联用的时候可能就会出现低血糖。
提醒一下大家，如果我们在服用糖苷酶抑制剂出现低血糖的时候，一定是要静脉或者口服葡萄糖才可以纠正。如果使用淀粉或者双糖，低血糖是不容易纠正的。在临床使用中，我们常用的糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、 伏格列波糖、米格列醇。
糖尿病患者需要终身用药吗
答案是肯定的，需要终身治疗。
我们知道2型糖尿病是一种进展性疾病，目前还不能治愈。而生活方式干预是糖尿病治疗的基础，贯穿糖尿病治疗的全程。
我们建议糖尿病的控制目标是空腹血糖小于7mmol/L，餐后两小时血糖小于10mmol/L，糖化血红蛋白小于7%。如果在饮食和运动的基础上，患者的血糖不能达到上述目标，我们就应该建议及时采用药物治疗，所以说糖尿病是需要终身治疗的。
哪些类型的糖尿病患者可以不用药
何时启用药物
何时启用药物治疗是要根据患者的血糖控制情况来决定的，还有糖病前期的患者，经过生活方式干预血糖达标的患者，对于这类人群，我们可以暂时不启用药物的治疗。
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